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Identité

Civilité *

DrPr

Ville du cabinet *Prénom *Nom *Email professionnel *Téléphone *

2

Votre exercice

Numéro RPPS *11 chiffres, vérifié auprès de l’annuaire de l’Ordre.Spécialité *SélectionnerMédecine généraleCardiologieDermatologiePédiatrieEndocrinologieGynécologieGastro-entérologiePneumologieRhumatologieOphtalmologieORLPsychiatrieAutreAnnées d’exercice *Type de pratique *SélectionnerSoloDuoCabinet (3 à 5)Cabinet (6+)MSPLogiciel actuel (facultatif)SélectionnerDoctolibMaiiaWedaVidal ExpertVegaHellodocAucunAutre

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Cohorte & consentement

Comment avez-vous connu Carivia ? *SélectionnerUn confrère (bouche-à-oreille)URPS / CDOM / MSP / HCLLinkedInFacebookArticle de presseAutreNom du confrère qui vous a orienté (facultatif)

Quelle tâche administrative vous prend le plus de temps en ce moment ? (facultatif)

Je confirme mon intention de rejoindre la cohorte fondatrice Carivia : engagement non contraignant, retrait possible à tout moment. *J’accepte de figurer publiquement sur carivia.fr (nom, spécialité, ville, années d’exercice). Sans cette case, je suis compté dans la cohorte mais affiché de façon anonymisée.J’accepte de transmettre une photo (facultative, à envoyer après confirmation).J’accepte d’être contacté par Carivia pour planifier une démonstration de 15 minutes. *J’ai lu et j’accepte les Conditions générales d’utilisation et la Politique de confidentialité. *

Envoyer ma candidatureEngagement non contraignant · retrait à tout moment